DESARROLLO PROFESIONAL & VINCULACIÓN INSTITUCIONAL

Formato de reserva de lugar y solicitud de inscripción para los programas de formación del Instituto México Catalán. Le solicitamos imprima este documento, rellenelo y envielo por fax o mail conforme a los datos que se encuentran al final de la hoja.

FORMATO DE RESERVA Y PRE-INSCRIPCIÓN


Fecha: ___________
Ciudad de origen:_______________________

c Diplomado c Curso c Taller c Seminario c Viaje Académico

Nombre del Programa:_____________________________________

Solicitante y datos personales:

Nombre:_______________________________________________

Domicilio:______________________________________________

Col.:_______________ C.P.:______ Ciudad:_________ Edo.:______

Tel.: (__)____________________ Fax: (__) ___________________

Celular:_________________ e-mail:__________________________

Formación académica (título en; master, doctorado; diplomado; etc.):

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________


Nombre del Centro de trabajo:_________________________________

Cargo:______________________ Departamento o área:____________

Domicilio:_______________________________________________

Col.:_____________C.P.:_________Ciudad:____________Edo.:_____

Tel. conmutador: ( )______________ext.:______Fax: ( )____________

Tel. directo:__________________ e-mail:______________________



Porqué le interesa el tema que ha seleccionado?

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Forma de Pago:

c Contado $ ___________________ (inscripción + martrícula)

c Pagos diferidos (se requiere de haber pagado primero la inscripción).

c Tarjeta bancaria



No.__________________________Vence___________






Requiere Factura: SI c NO c

Datos de Facturación:

Nombre: ______________________________________________

Domicilio: _______________________________Col:____________

Ciudad:____________________CP.____________Estado:________

R.F.C.:_____________________________





NOTAS: La expedición de factura causará el 15% de IVA. El importe por inscripción no es reembolsable. De no conformarse el grupo mínimo para iniciar el programa seleccionado en la fecha prevista, se aplazará el mismo hasta contar con el grupo de personas necesarias. Debe rellenarse todos los espacios que aquí se indican.