Fecha: ___________
Ciudad de origen:_______________________
c Diplomado c Curso c Taller c Seminario c Viaje Académico
c Diplomado c Curso c Taller c Seminario c Viaje Académico
Nombre del Programa:_____________________________________
Solicitante y datos personales:
Nombre:_______________________________________________
Domicilio:______________________________________________
Col.:_______________ C.P.:______ Ciudad:_________ Edo.:______
Tel.: (__)____________________ Fax: (__) ___________________
Celular:_________________ e-mail:__________________________
Formación académica (título en; master, doctorado; diplomado; etc.):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Nombre del Centro de trabajo:_________________________________
Cargo:______________________ Departamento o área:____________
Domicilio:_______________________________________________
Col.:_____________C.P.:_________Ciudad:____________Edo.:_____
Tel. conmutador: ( )______________ext.:______Fax: ( )____________
Tel. directo:__________________ e-mail:______________________
Porqué le interesa el tema que ha seleccionado?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Forma de Pago:
c Contado $ ___________________ (inscripción + martrícula)
c Pagos diferidos (se requiere de haber pagado primero la inscripción).
c Tarjeta bancaria
No.__________________________Vence___________
Solicitante y datos personales:
Nombre:_______________________________________________
Domicilio:______________________________________________
Col.:_______________ C.P.:______ Ciudad:_________ Edo.:______
Tel.: (__)____________________ Fax: (__) ___________________
Celular:_________________ e-mail:__________________________
Formación académica (título en; master, doctorado; diplomado; etc.):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Nombre del Centro de trabajo:_________________________________
Cargo:______________________ Departamento o área:____________
Domicilio:_______________________________________________
Col.:_____________C.P.:_________Ciudad:____________Edo.:_____
Tel. conmutador: ( )______________ext.:______Fax: ( )____________
Tel. directo:__________________ e-mail:______________________
Porqué le interesa el tema que ha seleccionado?
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Forma de Pago:
c Contado $ ___________________ (inscripción + martrícula)
c Pagos diferidos (se requiere de haber pagado primero la inscripción).
c Tarjeta bancaria
No.__________________________Vence___________
NOTAS: La expedición de factura causará el 15% de IVA. El importe por inscripción no es reembolsable. De no conformarse el grupo mínimo para iniciar el programa seleccionado en la fecha prevista, se aplazará el mismo hasta contar con el grupo de personas necesarias. Debe rellenarse todos los espacios que aquí se indican.